Contact



    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Certificat médical
    ou Attestation

    Droit à l’image *


    *autorise la diffusion de photos dans le cadre des activités du club, sans utilisation commerciale.

    Afin que mon inscription définitive soit recevable, je soussigné(e):

    Nom

    Prénom

    Agissant en qualité de

    Adresse

    Votre email

    Votre email

    Portable

    Date :
    Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

    Nom

    Prénom

    Nom

    Paiements: ( adhésion au club & licence F.F.J.D.A )

    Licence en ligne

    BANQUE

    DATE

    MONTANT